No se sabe bien cómo se desarrollan las migrañas. Se cree que las migrañas son causadas por la activación de nervios en la cara (nervios trigéminos). Específicamente, los nervios que sienten dolor (nociceptores) y también estimulan los vasos sanguíneos en la cabeza se activan. La estimulación que estos nervios causan en los vasos sanguíneos estimula entonces regiones del cerebro involucradas en la percepción del dolor, como es el tálamo y varias regiones de la corteza.
Causas de migrañas
Causas ambientales de migrañas
Existen varias causas ambientales como el estrés, luces brillantes, dificultades para dormir, ingredientes en alimentos y bebidas, trabajo físicamente extenuante y la menstruación. Los individuos también pueden tener una predisposición genética a las migrañas debido a mutaciones en genes específicos.
Predisposición genética a migrañas
Más de 10 genes han demostrado tener al menos una mutación relacionada con el desarrollo de migrañas. La mayoría de los genes que han demostrado contribuir a las migrañas están involucrados en las funciones neuronales o vasculares. Análisis hologenómicos revelaron que los genes que codifican un canal de catión expresado en neuronas sensoriales (TRPM8), una proteína que influencia cómo las neuronas se envían mensajes entre sí (LRP1) y una proteína que puede estar involucrada en la neurogénesis también están relacionados con las migrañas.
Las migrañas no hemiplégicas también pueden ser ocasionadas por una mutación genética. Una mutación en un gen (KCNK18) que codifica una proteína involucrada en el desarrollo del canal de potasio (TRESK). Esta proteína funciona principalmente en las neuronas sensoriales y en la corteza.
Tratamientos para migrañas
Tratamientos preventivos para una migraña
Existen algunos tratamientos preventivos disponibles para una migraña. Sin embargo, varias terapias nuevas también están mostrando señas de potencial como tratamientos preventivos. Flunarizina es un agente farmacológico preventivo de uso común. Dosis diarias de este medicamento han demostrado ser efectivas. No obstante, tienen el efecto secundario de somnolencia.
Otro medicamento preventivo que es valioso mencionar es Topiramato. Topiramato es un derivado de fructosa D. Tiene varios efectos secundarios diferentes en las células nerviosas, que incluyen:
- Bloqueo de la actividad de los canales de sodio y calcio abiertos con voltaje.
- Regulación de la neurotransmisión mediada por glutamato
- Mejora de la actividad del receptor GAABA
- Bloqueo de la anhidrasa carbónica
Topiramato inhibe la neurotransmisión excitadora y mejora la neurotransmisión inhibidora. Así, puede ser útil para mejorar el dolor al reducir la propagación de la transmisión de la señal de dolor.
Topiramato es un derivado de fructosa D. Tiene varios efectos secundarios diferentes en las células nerviosas, que incluyen:
- Bloqueo de la actividad de los canales de sodio y calcio abiertos con voltaje.
- Regulación de la neurotransmisión mediada por glutamato
- Mejora de la actividad del receptor GAABA
- Bloqueo de la anhidrasa carbónica
Topiramato inhibe la neurotransmisión excitadora y mejora la neurotransmisión inhibidora. Así, puede ser útil para mejorar el dolor al reducir la propagación de la transmisión de la señal de dolor.
Tratamientos agudos para migrañas
Los tratamientos agudos, como son los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs), triptanes (medicamentos diseñados para tratar migrañas y dolores de cabeza en cúmulos), dihidroergotamina y antieméticos (tratamiento con medicamentos contra nauseas y vómitos), a menudo son efectivos para tratar episodios de migrañas. Son menos efectivos para tratar migrañas crónicas, y por ende presentan el riesgo de inducir dolores de cabeza por el sobreuso de medicamentos. Así, se deben tomar dosis únicas del medicamento solamente durante 15 días por mes.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
Estos son los tratamientos más comúnmente usados para migrañas leves y moderadas. Los NSAID comúnmente usados para migrañas incluyen:
- Aspirina
- Otros NSAID
- Paracetamol (acetaminofen)
- Paracetamol con cafeína
Otros NSAID a considerar para el alivio provisional de migrañas incluyen:
- Fenazone
- Metamizole (dipirone)
- Ácido tolfenámico
- Acetaminofen (para migrañas leves)
- Ácido acetilsalicílico (ASA)
- Ibuprofen
- Diclofenac
- Naproxen sódico
- Combinación de ASA, paracetamol y cafeína
- Combinación de indometacín, cafeína y procloroperazine
- Sumatriptan (particularmente en forma rectal)
Existen otros medicamentos que se toman con NSAID para tratar los efectos secundarios de una migraña, como nauseas y vómitos. Incluyen:
- Antieméticos
- Procinéticos
A pesar de que la mayoría de los NSAID se toman de manera oral principalmente, se pueden tomar de otras formas, como por ejemplo intranasal, intravenosa o tópicamente.
Los inhibidores de Cox-2 son una clase específica de NSAID. Funcionan bloqueando la familia de la enzima ciclooxigenasa (COX). Las enzimas COX generan protanoides (mediadores de vasoconstricción e inflamación), como son tromboxane y prostaglandinas. Los inhibidores de Cox-2 bloquean la creación de prostanoides, que exacerban las migrañas. Aunque algunos inhibidores de Cox-2 se sacaron del mercado para tratamiento de migrañas debido a sus posibles riesgos cardiovasculares, Celecoxib todavía está disponible y es efectivo.
Hay efectos secundarios relacionados con el uso de NSAID, como por ejemplo un mayor riesgo de ataques cardíacos y cerebrovasculares y sangrado del estomago. Otros efectos secundarios incluyen:
- Acidez estomacal
- Ulceras estomacales
- Dolor estomacal
- Mayor sangrado
- Dolor de cabeza
- Mareos
- Tinitus
- Problemas con el hígado
- Problemas con el riñón
- Alta presión sanguínea
- Hinchazón de las piernas
Los pacientes con ulcera péptica y diátesis hemorrágica tampoco deben tomar NSAID para migrañas ya que puede irritar estas condiciones.
Triptanes
Los triptanes se introdujeron hace más de 25 años. Se utilizaron para tratar migrañas de moderadas a severas, migrañas leves a moderadas que no respondían a NSAID o que ocurren en pacientes con una condición contraindicada, y otros dolores de cabeza. Los triptanes reemplazaron derivados de cornezuelo como el medicamento predilecto para tratar migrañas.
Como se mencionó anteriormente, funcionan activando los receptores de serotonina. Mediante la activación de estos receptores inducen vasoconstricción en el cerebro y bloquean la liberación de neurotransmisores en un subgrupo de nervios del dolor en el sistema nervioso central y periférico.
Es particularmente efectiva cuando se inyecta o se toma intranasalmente. Algunos ejemplos incluyen terapia inyectable e intranasal, sumatriptan y zolmitriptan oral. Sin embargo, los tratamientos orales también son sumamente efectivos.
Sumatriptan
Sumatriptan es el tripatan original, introducido a principios de la década de 1990. A pesar de que tiene una vida útil relativamente corta, continúa estando considerada el estándar dorado de los triptanes. Sumatriptan se puede tomar en muchas formas que incluyen subcutánea, intranasal, oral e incluso transdermalmente. Es más efectivo y más rápido cuando se administra de forma subcutánea. Sin embargo, este método de administración tiene varios efectos secundarios. El consumo oral también es efectivo y se puede tolerar mejor en dosis menores.
Triptanes de segunda generación
- Zolmitriptan
- Naratriptan
- Rizatriptan,
- Almotriptan
- Eletriptan
- Frovatriptan
Zolmitriptan y Naratriptan son efectivos para tratar migrañas en dosis menores (a partir de 2.5mg). Naratriptan también pareció tener algunos eventos adversos en las pruebas clínicas. Rizatriptan también es muy efectivo en el tratamiento de una multitud de síntomas de migraña. También tiene un tiempo relativamente corto para iniciar a actuar en comparación con otros triptanes (1h). No obstante, también tiene una vida útil muy corta. Eletriptan también es efectiva. Mientras más grande la dosis, mayores los efectos.
Mientras que Frovatriptan no es más efectivo que los triptanes ya mencionados, se tolera mejor. Sin embargo, no es tan fuerte como el triptan original, Sumatriptan. No obstante, es más efectivo cuando se toma temprano en vez de ya avanzada la migraña. Se prescribe principalmente para mujeres con migraña menstrual o migrañas relacionadas con la menstruación.
Almotriptan
Almotriptan ha demostrado ser uno de los triptanes de más rápida acción y mejor tolerados. No solamente reduce el dolor, y los síntomas relacionados con la migraña, sino que reduce el número de migrañas recurrentes. Igual que frovatriptan, es más efectivo cuando se toma al inicio del ataque de migraña en comparación con una administración tardía.
Los pacientes no desarrollan tolerancia a los triptanes y por ende no se hacen menos efectivos con el paso del tiempo. No hay forma de predecir que triptan es mejor para un individuo. Los triptanes tienden a tener efectos secundarios similares. Estos efectos secundarios incluyen sensaciones inusuales como cosquilleo, presión, entumecimiento o presión, rubor, dolor de cuello y presión en el pecho. También pueden ocurrir mareos y sedación con la forma inyectable. Los triptanes se contraindican en pacientes con presión sanguínea elevada sin tratamiento, enfermedad coronaria, enfermedad de Raynaud, historial de ataques cerebrovasculares, embarazo, lactancia, daños en el hígado, daños en riñón, edad avanzada (más de 64 años de edad) y migrañas hemiplégicas.
Sólo se puede usar un triptan a la vez. Sin embargo, la FDA ha autorizado el uso de triptanes en combinación con NSAID específicos. Por ejemplo, la combinación de sumatriptan y naproxen sódico es más efectiva que cualquier tratamiento solo. Empero, las combinaciones pueden dar lugar a dolores de cabeza por el uso excesivo de medicamentos y por ende se deben restringir a 10 días por mes.
Derivados de cornezuelo
Los derivados de cornezuelo funcionan activando receptores de neurotransmisor serotonina. Los triptanes también trabajan activando receptores de serotonina. Los derivados de cornezuelo incluyen tartrato de ergotamina y dihidroergotamina. Aunque son efectivos, pueden inducir dolores de cabeza debido al uso frecuente.
Tartrato de ergotamina
Ergotamina fue el primer medicamento usado para tratar migrañas a corto plazo. Se introdujo en el mercado en la década de 1920. Fue y sigue siendo el medicamento predilecto para migrañas debido a su prolongado periodo de eficacia y efectividad en costo. Se puede tomar como medicamento oral, supositorio o inhalador. El supositorio se puede combinar con cafeína.
Pero, debido a sus funciones como vasoconstrictor, no lo pueden utilizar individuos con presión sanguínea elevada, enfermedad coronaria cardíaca, enfermedades vasculares periféricas, ataques cerebrovasculares, función hepática o renal insuficiente, o personas embarazadas.
Uno de sus beneficios, sus efectos duraderos, también tiene su precio. Ergotamina también se relaciona con varios efectos secundarios como por ejemplo nauseas, vómitos, calambres, somnolencia y dolor de extremidades inferiores. Este tratamiento no se puede usar dentro de pocas horas (de 6 a 24) de triptanes.
Dihidroergotamina (DHE)
DHE se puede usar para detener migrañas en corto plazo. Mientras que sus efectos secundarios son menos severos que ergotamina, no es tan efectivo. El mejor método de administración es intravenoso, aunque puede tomar algo de tiempo antes de ser efectivos. DHE también se puede administrar de forma subcutánea o intramuscular. También a menudo se toma con metoclopramida para prevenir nauseas. DHE está contraindicado para enfermedades vasculares y enfermedades del hígado o el riñón. Los efectos secundarios de DHE incluyen entumecimiento, cosquilleo, calambres, palpitaciones cardíacas, dolor y presiones.
Nuevos tratamientos para migrañas
Anticuerpos monoclonales dirigidos al péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) (Gepants)
El péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) es uno de muchos péptidos liberados por las fibras nerviosas trigeminales que inician el dolor de migrañas. CGRP y otros péptidos promueven la inflamación al ampliar más los vasos sanguíneos dilatados que activan además las fibras trigeminales, y mejoran la liberación de estas proteínas. CGRP también promueve migra{as al causar que ciertas células liberen sustancias que promueven inflamación y al transmitir señales de dolor de los vasos sanguíneos al sistema nervioso.
Los antagonistas de CGRP se conocen como gepants o anticuerpos monoclonales. Actualmente se están desarrollando como tratamientos agudos y terapias preventivas de migrañas. Este grupo de terapias es único en que no causa vasoconstricción, y puede dirigirse a un mecanismo específico de migraña. Abre el uso de terapias de migraña a individuos con enfermedades vasculares. Actualmente hay cinco tratamientos efectivos con CGRP que son efectivos:
- Telcagepant
- MK-3207,
- Olcagepant
- BMS-927711
- BI44370TA
- NCT01613248
Desafortunadamente, todas las pruebas clínicas de estas terapias terminaron anticipadamente debido a varias inquietudes relacionadas con toxicidad del hígado. También se han desarrollado anticuerpos anti-CGRP para remover el exceso de CGRP y para bloquear la activación del receptor de CGRP. Anti-GCRP incluye:
- ALD-403
- LY-2951742
- LBR-101
Agonistas de serotonina 5HT1F (ditans)
Un agonista de serotonina conocido como lasmiditan (COL-144) ha demostrado ser un tratamiento eficaz en contra de migrañas de corto plazo y tiene pocos efectos secundarios cuando se toma de forma intravenosa u oral. Los ditans funcionan reduciendo la expresión de c-Fos, una proteína que activa las neuronas del dolor. Lo hace sin tener impacto en la constricción de vasos. A pesar de que se encontró efectivo en una prueba clínica, muchos participantes también experimentaron mareos.
Antagonistas del receptor de glutamato
Se ha descubierto que los antagonistas del receptor de glutamato son efectivos en el tratamiento de migrañas a corto plazo. No obstante, debido a problemas de toxicidad para el hígado, las pruebas clínicas de ciertos receptores de glutamato se descontinuaron. Aún así, hay otros mecanismos de bloqueo de la actividad del receptor de glutamato que deben explorarse todavía por su potencial en el tratamiento o la prevención de migrañas.
Onabotulinumuntoxina A
La toxina botulínica (BT) es una toxina mortal producida por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum. El tratamiento con la toxina ocasiona la denervación química mediante la inhibición de la descarga de acetilcolina de las fibras nerviosas, y por ende el bloqueo indirecto de la contracción muscular. Empero, a pesar de su letalidad, BT se ha convertido cada vez más en una valiosa herramienta en el campo clínico. Cuando se administra en dosis terapéuticas, las propiedades de BT pueden controlarse efectivamente para producir parálisis en los músculos dirigidos. La aplicación mejor conocida de BT es el tratamiento para líneas faciales glabelares y otras. Una reciente prueba clínica que investiga los efectos de BT en el dolor de migrañas descubrió que el tratamiento reduce la frecuencia de los dolores de cabeza y la discapacidad relacionado con los dolores de cabeza, al mismo tiempo que también mejora la función y la calidad de vida. También se encontró que es tan efectiva como topiramato. No obstante, más personas continúan con el tratamiento con BT que con topiramato.
Neuroestimulación y modulación
Estimulación del nervio occipital (ONS) La estimulación del nervio occipital u ONS es un tratamiento invasivo que requiere la estimulación de cargas insertadas bajo la piel sobre los nervios occipitales. Se realizaron tres pruebas clínicas para este tratamiento. Uno no encontró diferencia alguna en el dolor de migraña. Sin embargo, otro encontró que el tratamiento reduce la frecuencia de las migrañas en 50%, así como su intensidad. Un tercer estudio solamente observó una reducción en la frecuencia de las migrañas del 30%. No obstante, la discapacidad debido a las migrañas y el dolor relacionado con la migraña se redujeron. En combinación con estimulación supraorbital, la frecuencia de los dolores de cabeza disminuyó en más del 90%.
Neuroestimulación
Otro dispositivo de estimulación que ha demostrado promesa es Cefaly. Estimula la supraorbital de manera transcutánea para prevenir migrañas. No solamente ha demostrado ser efectivo en humanos, pero también es muy bien tolerado con poco efectos secundarios. El tratamiento mejora la severidad en individuos con migrañas no frecuentes. Es una gran alternativa para individuos que no pueden tomar medicamentos diariamente o que no tienen migrañas con la frecuencia suficiente como para tomar medicamento.
Estimulación magnética transcraneal de impulso– único
La aplicación de pulso únicos de estimulación magnética transcraneal (TMS) en la parte trasera de la cabeza también puede ser un tratamiento efectivo para las migrañas. La FDA aprobó el uso de dispositivos TMS, como el Estimulador magnético transcraneal Cerena, para tratar migrañas hace unos años en 2013. Estos dispositivos pueden ser grandes. Sin embargo, se están aprobando dispositivos más pequeños para adultos con formas específicas de migraña como por ejemplo migrañas con aura. Estos dispositivos pueden usarse para el tratamiento de migrañas o como medidas preventivas.